نموذج الموافقة المستنيرة
عزيزي مقدم الطلب،
ستزودك التوضيحات الواردة أدناه بمعلومات حول الإجراءات التي يجب اتخاذها. وسيتم تقديم شرح مفصل حول المخاطر والآثار الجانبية. وبعد تلقي المعلومات، سيتم الحصول على موافقتك الكتابية بشأن الإجراء الذي سيتم اتخاذه.
يرجى قراءة هذا النموذج بعناية
- له تأثير منع الحمل عالي جدًا.
- يوفر حماية طويلة الأمد.
- يمكنك الحمل مرة أخرى عند إزالة اللولب. (تعود الخصوبة على الفور.)
- ليس له أي آثار جانبية جهازية.
- لا يشعر به ولا يسبب الألم أثناء الجماع.
- ليس له أي تفاعل مع الرضاعة الطبيعية. يمكن للأمهات المرضعات أيضًا استخدامه بأمان.
- يجب أن تأتي لإجراء فحص طبي مرة واحدة خلال الأشهر الثلاثة الأولى بعد إدخال اللولب ثم مرة واحدة في السنة.
- في نهاية فترة تأثير الأجهزة الرحمية، يجب عليك الحضور إلى المؤسسة الصحية لإعادة تطبيقها أو إزالتها.
- قد يسبب ألمًا يشبه التشنج في أسفل البطن خلال الأشهر الثلاثة إلى الستة الأولى.
- قد يزيد من نزيف الدورة الشهرية بما يصل إلى مرتين في المدة والكمية.
- قد يحدث بقع دم بين فترات الحيض
- قد يكون هناك خطر حدوث ثقب في الرحم أثناء التطبيق (أقل من واحد في الألف).
- قد يكون التطبيق والإزالة مؤلمًا بعض الشيء.
- هناك خطر الطرد التلقائي لللولب. ينبغي إجراء الفحوصات الروتينية.
بعد تطبيق الجهاز الرحمي (اللولب).
إذا كنتِ تعانين من تأخر الدورة الشهرية، أو الشك في الحمل، أو ظهور بقع أو نزيف غير طبيعي، أو آلام شديدة في البطن، أو ألم أثناء الجماع، أو نزيف مفرط، أو إفرازات غير طبيعية، أو ضعف، أو حمى، أو قشعريرة، فاستشيري المؤسسة الصحية فورًا دون انتظار موعد الفحص.
موافقة مقدم الطلب
لقد تم إخباري بالتفصيل عن تطبيق الجهاز داخل الرحم من قبل الطاقم الطبي. لقد طرحت جميع الأسئلة حول المخاطر الشخصية والآثار الجانبية والتدخلات الأخرى التي قد تكون مطلوبة. كما أقبل أيضًا أي إجراءات إضافية يراها طبيبي ضرورية أثناء هذا الإجراء. أشعر أنني مستنير ومطلع بما فيه الكفاية وأوافق على تطبيق اللولب الرحمي (IUD). لقد قرأت وفهمت، أوافق.
درجة القرب: الشاهد
(النفس، قريب المريض، الوالدين، الوصي)
تاريخ
التوقيع
