الاسم اللقب: العمر: الجنس: التاريخ: الوقت:
يهدف هذا النموذج إلى إعلامك عن تطبيق ليزر ثاني أكسيد الكربون الجزئي ومخاطره ومضاعفاته المحتملة (العواقب غير المرغوب فيها). يرجى قراءة النموذج بعناية ومشاركة أسئلتك أو النقاط التي لا تفهمها مع طبيبك.
يتم استخدام أنظمة الليزر المختلفة وتقنيات الجراحة الكهربائية وأنظمة الإضاءة غير الليزرية لتجديد سطح الجلد وتنشيطه. الأمثلة الكلاسيكية لأشعة الليزر الاستئصالية التي تعمل على تجديد سطح الجلد هي أنظمة ليزر ثاني أكسيد الكربون (CO2) والإربيوم: ياج. آليات عمل هذه الليزرات هي؛ أنها تنطوي على استهداف وتبخير الأنسجة التي تحتوي على السوائل لإحداث ضرر حراري من شأنه أن يسبب تخثر الأوعية الدموية وتدمير البشرة. بمعنى آخر يصبح الجلد كما لو تم تقشيره بسكين رفيع من خلال الإشعاع. مع هذا النوع من الليزر، يزداد الكولاجين في الجلد. يمكن استخدام هذه الإجراءات، التي تتطلب تخديرًا موضعيًا، بمفردها أو مع علاجات أخرى لتجديد شباب الجلد، وعلاج التجاعيد، وندبات حب الشباب أو علاج الندبات، وتقليل الندبات، وإزالة الجدرة، والثآليل، وتقليل الأكياس تحت العينين، وعلاج تشققات الجلد، وإزالة الآفات الورمية على سطح الجلد، وإزالة الشامات الجلدية. فترة التعافي بعد العملية حوالي 10 - 15 يومًا. خلال هذه الفترة، يتطور الاحمرار والوذمة والقشور في منطقة التطبيق.
الرجاء الإجابة على الأسئلة أدناه.
1) هل أنت معرضة لخطر الحمل؟
2) هل ترضعين طفلك رضاعة طبيعية؟
3) هل لديك مرض السكري؟
4) هل أنت عرضة للنزيف؟
5) هل لديك عدوى جهازية؟
6) هل لديك أي عدوى في منطقة التطبيق؟ 7) هل تستخدم الأدوية بانتظام؟
8) هل استخدمت الأسبرين أو مميعات الدم قبل التطبيق؟ 9) هل قمت بتطبيق أي منتجات تجميلية على منطقة التطبيق؟ 10) هل لديك HBsAg، HCV، إيجابي لفيروس نقص المناعة البشرية؟
نعم لا
الآثار الجانبية التي قد تحدث بعد التطبيق
احمرار، وذمة، وألم، وعدوى، وهربس، وتغير اللون (لون البشرة الفاتح أو الداكن)
القضايا التي يجب مراعاتها قبل التطبيق
- يرجى الحصول على راحة جيدة عند الحضور إلى التطبيق.
- لا تستهلك المشروبات الكحولية قبل التطبيق.
- ولا تنسي الآثار السلبية للتدخين على التئام الجروح وبشرتك.
- يجب التوقف عن استخدام مخففات الدم قبل 3 أيام على الأقل.
- إذا كانت المرأة في فترة الحيض، فيجب تأجيل الإجراء.
(*) إذا كان المريض قاصراً، يتم توقيعه من قبل الوصي القانوني. (**) كان المريض مستيقظًا وواعيًا ووقع على الاستمارة بحضوري.
القضايا التي يجب مراعاتها بعد تقديم الطلب
- لا تلمس منطقة التطبيق.
- في تطبيقات الجر، لا تنس أن تأتي إلى الضمادات الخاصة بك عندما يخبرك طبيبك بذلك.
- يجب ألا تكون منطقة التطبيق مبللة لمدة 24 ساعة.
- يحظر الجماع الجنسي لمدة 3 أسابيع بعد الإجراءات المهبلية.
- تجنب ممارسة الرياضات العنيفة لمدة أسبوع و10 أيام
- تجنب الإجراءات مثل الساونا والمسبح والجاكوزي لمدة 8 أسابيع.
- تأكد من حماية نفسك من الشمس
- بعد التطبيق، تأكد من تناول الطعام على النحو الموصى به من قبل الطبيب، واستخدام المكملات الغذائية واستخدام الأدوية الموصوفة.
- في حالة ظهور تأثير غير متوقع، يرجى استشارة الطبيب الممارس.
لن يتم الكشف عن المعلومات المتعلقة بك (الهوية والمرض والعلاج الذي تلقيته) دون موافقتك وأمر من المحكمة. لديك الحق في الاطلاع على ملفك الخاص وعمل نسخة منه، ولكن هذا الحق لا يشمل الحق في الاطلاع على ملف الغير. سيتم تقييم أي آثار جانبية قد تحدث من قبل أطباء مركزنا وسيتم إجراء التحسينات (تنظيم الوصفات الطبية، التدخل الطبي، التدخل في حالات الطوارئ) من قبل طبيبنا وطاقمنا الطبي.
من خلال التوقيع حيث هو مكتوب اسمي أدناه، أقر بأنني قرأت هذه المعلومات واستمارة الموافقة، وأنني أبلغت شفهيًا وخطيًا من قبل أطبائي حول الإجراءات التي سيتم تنفيذها بلغة أستطيع أن أفهمها، وأنه تمت الإجابة على جميع أسئلتي وأنني حصلت على جميع المعلومات التي أحتاجها (لائحة حقوق المريض، الجريدة الرسمية، التاريخ: 01/08/1998؛ العدد: 23420)، وأن أطبائي ليزر ثاني أكسيد الكربون الجزئي أقر أنني أسمح لهم بتنفيذ الصفقة بإرادتي الحرة والواضحة.
اسم المريض ولقبه: التاريخ:
التوقيع:
(*) إذا كان المريض قاصراً، يتم توقيعه من قبل الوصي القانوني. (**) كان المريض مستيقظًا وواعيًا ووقع على الاستمارة بحضوري.
